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| 名前（漢字） |
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| 名前（かな） |
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| 性別 |
男性
女性 |
| 生年月日 |
生年月日は西暦で「19771224」の数字で記載してください。 |
| 職業 |
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| 出身地 |
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| サッカー歴 |
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| フットサル歴 |
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| 血液型 |
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| 自己紹介 |
※自己紹介はメンバー全員に宛てての自己紹介です、 |
| mixi |
※mixiをされてる方でメンバーとマイミクしても良い方はアドレスをご記入下さい。 |
| 写真添付 |
ここでお送り頂く写真はメンバー専用ページにある全員の写真付きメンバー表に掲載します。これはメンバー以外は閲覧できません。
※写真は出来る限り１人で正面を向いてるものでお願いします。 |
| ここから下記の内容はチーム代表のみ管理項目となります。 |
| 電話番号 |
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| 現住所 |
※住所は番地までは必要ありません、かける範囲でOKです。
例）東京都江東区夢の島 / 東京都江東区…等 |
| 携帯メールアドレス |
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イタズラ防止の為に下記枠内に「びっけ」をひらがなで記載してください。
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| 上記記入漏れがなければ下記送信ボタンを一回クリックしてください。 |
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